Prévention précoce : prédire n’est pas nuire (traduction d’un article de la revue Nature Human Behavior paru sur le site Gynger)

C’est l’un des sujets emblématiques du moment : investir massivement dans la petite enfance pour permettre à chaque individu de réaliser son plein potentiel (et a contrario éviter que de nombreux enfants n’aient à souffrir de la perte d’une chance). Mais les interventions précoces permettent-elles un réel retour sur investissement ? Formulé autrement, offrir un soutien massif aux familles quand les enfants sont tout petits (ce qui a un coût) permet-il de modifier la destinée de ces enfants et d’éviter qu’ils ne soient plus tard un fardeau pour la société ? Et surtout, avec quel degré de certitude peut-on établir une corrélation entre la façon dont un enfant se développe à trois ans et l’adulte qu’il va devenir ?

C’est à cette dernière interrogation fondamentale que cet article publié dans Nature Human Behavior entend répondre. En introduction les auteurs rappellent qu’il existe encore une controverse entre les experts qui assurent que le vécu de l’enfance est très prédicteur du vécu adulte et ceux qui refusent un tel déterminisme. Pour faire peser la balance, les auteurs ont étudié la cohorte néo-zélandaise Dunedin : 1037 individus nés en 1972-73 et testés très régulièrement au cours de leur vie (dernière évaluation à 38 ans), avec un incroyable taux de rétention de 95%.
Les auteurs ont recherché les quatre facteurs de risque les plus identifiés dans l’enfance: précarité économique de la famille, exposition aux mauvais traitements, faible QI et faible capacité d’auto-contrôle.

Parmi cette cohorte, les auteurs de l’étude ont ensuite identifié un « noyau dur » constitué par 22% des participants, qui cumule, lors du dernier recensement (à 38 ans) les fardeaux médico-socio-économiques : obésité, tabac, hospitalisations répétées, minima sociaux, inculpations pour crimes. Ce noyau dur perçoit 80% des minima sociaux, représente 82% des enfants ayant grandi sans père, a fumé 68% des paquets de cigarettes consommés par la totalité de la cohorte, constitue 98% des participants en surpoids, consomme 89% des médicaments, comptent pour 97% des personnes de la cohorte incriminées pour un crime. A chaque fois qu’un groupe était identifié comme étant à « hauts coûts » pour la société dans un secteur (santé, social, justice) -l’ensemble de ces groupes selon les différents secteurs constitue le noyau dur de 22% de la cohorte-,  les auteurs ont cherché les quatre facteurs de risque dans leur enfance. Et les ont trouvés. Il s’agit en effet d’individus qui ont grandi dans des milieux pauvres, ont subi des mauvais traitements, ont présenté de faibles performances de QI et ont manifesté de faibles capacités d’auto-régulation pendant l’enfance. Ces facteurs de risque se retrouvaient pour tous les domaines socio-économiques observés (tabac, obésité, criminalité, indépendance financière, etc) sauf pour ce qui concernait les préjudices subis, moins associés aux facteurs de risque pendant l’enfance. 20% d’un groupe de population qui représentent à eux seuls de 50% à 80 % des dépenses de l’ensemble de la société selon les secteurs concernés … les auteurs se demandent dès lors si cette population ne doit pas faire l’objet d’une cible prioritaire pour les actions de prévention précoce. Ils constatent que le degré de prédiction est extrêmement fort face à un cumul de facteurs de risque pendant l’enfance (un enfant qui cumule plusieurs facteurs a peu de chance de devenir un adulte épanoui, en bonne santé et financièrement indépendant) et que la capacité prédictive reste élevée quand elle se base uniquement sur l’examen neuro-développemental à trois ans. Avec leur modélisation, face à deux enfants de trois ans dont l’un allait se retrouver à l’âge adulte dans plusieurs groupes « à hauts coûts » et l’autre dans aucun, la prédiction se révèle exacte à 80%.
Les auteurs concluent en rappelant l’utilité des cohortes longitudinales. Ils estiment important de montrer à travers des études agrégeant les données les effets cumulatifs des situations à risque, comme c’est souvent établi en médecine mais beaucoup moins en sciences sociales. Les auteurs suggèrent aussi qu’il peut être intéressant pour les acteurs des secteurs sanitaire, social et judiciaire de comprendre qu’ils ont affaire aux mêmes publics. Pour revenir à la question de départ, les auteurs tranchent : l’impact des facteurs de risque rencontrés dans l’enfance sur le devenir adulte est sous-estimé. Pour eux la question n’est plus « qu’est-ce qui marche ? » mais « qu’est-ce qui marche pour cette population d’enfants qui cumulent les facteurs de risque ? »
Les auteurs terminent avec la grande question qui anime bien des débats français : faut-il procéder à de la prévention ciblée ?

« Nous sommes conscients d’un potentiel mauvais usage d’une segmentation de la population pour des actions de prévention : le risque de la stigmatisation et de l’étiquetage. Cependant, les prédictions reportées ici montrent clairement que les adultes les plus « coûteux » dans notre cohorte ont commencé la grande course de la vie dans un starting block nettement en arrière par rapport aux autres, ce qui a lourdement handicapé leur développement cognitif. Il est peu probable qu’un citoyen aussi défavorisé puisse payer sa part des coûts sanitaires et sociaux, mais il n’y a aucun mérite à blâmer pour des désavantages économiques qui le suivent depuis l’enfance. A la place, atténuer les effets des difficultés vécues pendant l’enfance est un objectif louable et atteindre cet objectif à travers un soutien précoce aux familles et aux enfants pourrait profiter à tous les membres de la société ».

Childhood forecasting of a small segment of the population with large economic burden