Troubles du spectre de l’autisme et insomnie : intérêt de la mélatonine à libération prolongée (Dr Philppe Tellier, Journal International de Médecine)

L’insomnie est une plainte fréquente chez les enfants et les adolescents avec un trouble du spectre de l’autisme (TSA). Sa prévalence peut atteindre 50 %–75 % dans certaines études.

Les troubles du sommeil au cours des TSA

Les troubles du sommeil qui peuvent révéler la maladie associent difficultés d’endormissement ou réveils précoces ou itératifs qui diminuent la durée totale du sommeil. Sa continuité qui se chiffre en heures passées sans le moindre réveil joue un rôle essentiel dans l’expression clinique de nombreuses maladies. Un sommeil continu d’une durée inférieure à six heures expose à des comportements négatifs chez les enfants avec un TSA. L’irritabilité et les comportements stéréotypés augmentent au prorata des interruptions du sommeil et de la brièveté des nuits. L’externalisation des problèmes tant cognitifs que mentaux a tout lieu de retentir sur les interactions sociales et la qualité de vie. Il est donc important de traiter le plus efficacement possible l’insomnie des jeunes patients avec un TSA. La mélatonine à libération prolongée est à cet égard le premier médicament pédiatrique à disposer d’une AMM dans cette indication, à condition de l’utiliser en deuxième intention après échec partiel ou total des mesures d’hygiène du sommeil.

Un rapport efficacité/acceptabilité satisfaisant

Une revue de la littérature internationale a permis à un comité d’experts de sélectionner les essais thérapeutiques les plus concluants et de valider ainsi le rapport efficacité/acceptabilité de la mélatonine LP dans cette indication particulière. Il apparaît que ce médicament améliore le sommeil en diminuant le délai avant l’endormissement et en augmentant autant sa durée que sa continuité. L’externalisation des comportements négatifs s’en trouve réduite, ce qui a pour effet d’améliorer la qualité de vie des enfants et des parents. La forme galénique, en l’occurrence des comprimés dosés à 1 mg et 5 mg, sans saveur ni odeur est bien acceptée par des jeunes patients qui souffrent souvent d’une hypersensibilité sensorielle. Les effets indésirables les plus fréquemment observés sur le long terme sont légers, à type de fatigue (6,3 %), de somnolence (6,3 %) ou encore de fluctuations de l’humeur (4,2 %). La prise prolongée du médicament n’a aucune incidence sur le développement staturopondéral ou pubertaire, pas plus que sur l’indice de masse corporelle. Son arrêt n’entraîne aucun syndrome de manque.

Mode d’administration de la mélatonine LP

L’administration de la mélatonine LP doit suivre un protocole précis : la dose initiale recommandée est de 2 mg/jour, indépendamment du poids ou de l’âge et sa posologie peut être augmentée progressivement pour arriver à 5 mg/jour, voire par la suite à 10 mg/jour qui est la dose maximale. Cet ajustement posologique doit se faire toutes les deux à trois semaines pour atteindre des objectifs quantitatifs qui tiennent compte de la sévérité des symptômes propres à chaque patient :

(A) durée totale du sommeil en tenant compte de l’âge : 10–13 heures dans la tranche 3–5 ans, 9–11 h entre 6 et 13 ans et 8–10 h pour les adolescents de 14 à 17 ans;
(B) délai d’endormissement < 30 minutes ;
(C) sommeil continu d’une durée > 6 heures.

Il faut souligner que la durée totale du sommeil adaptée à l’âge peut varier en fonction de facteurs génétiques et s’avérer plus brève tout en restant dans des limites physiologiques. Par ailleurs, chez 10 % environ des enfants, le métabolisme de la mélatonine est plus lent que chez les autres, de sorte que, dans ce cas, la posologie utile peut s’avérer plus faible.

La décision d’augmenter la dose ou de la maintenir va dépendre du comportement de l’enfant, de la satisfaction des parents quant à son sommeil, mais aussi des effets indésirables. Si les critères précédents concluent à un échec thérapeutique alors que la dose maximale quotidienne de 10 mg a été atteinte, avant d’interrompre le traitement, il convient de tenir compte du degré de satisfaction du jeune patient quand c’est possible, ou de ses parents.

Compte tenu de son rapport efficacité/acceptabilité satisfaisant, la mélatonine LP fait partie des traitements qui peuvent atténuer les conséquences de l’insomnie sur l’évolution à long terme des TSA de l’enfant ou de l’adolescent.

Dr Philippe Tellier

RÉFÉRENCE

Schroder CM et coll. Pediatric prolonged-release melatonin for insomnia in children and adolescents with autism spectrum disorders. Expert Opin Pharmacother 2021 (9 août); 1-10. doi: 10.1080/14656566.2021.1959549.