La mélatonine LP pour un meilleur sommeil des enfants avec des troubles du spectre de l’autisme
La mélatonine LP, pour un meilleur sommeil des enfants avec des troubles du spectre de l’autisme (Dr Roseline Péluchon, Journal International de Médecine
Des troubles du sommeil sont observés chez 50 à 80 % des enfants avec un trouble du spectre de l’autisme (TSA), c’est-à-dire au moins 4 fois plus que chez les enfants à développement typique. Leurs répercussions sont importantes sur la symptomatologie autistique (aggravation des comportements stéréotypés, intérêts restreints, interactions sociales), sur les comorbidités (difficultés d’apprentissage, irritabilité) et sur la qualité de vie de la famille. Leur prise en charge faisait l’objet d’un atelier organisé au cours du 12ème Congrès Français de Psychiatrie.
Une prise en charge progressive, mais rapide
La première étape de la prise en charge de ces troubles du sommeil consiste en des interventions non médicamenteuses. La prévention vient en premier lieu, avec des conseils psycho-éducatifs aux parents, l’adoption de bonnes habitudes de veille/sommeil ou l’approche comportementale. Ces interventions, qui sont très efficaces chez l’enfant à développement typique, ont toutefois leurs limites chez ceux qui présentent des troubles du spectre de l’autisme : une réponse adéquate est retrouvée chez seulement 25 % d’entre eux. Comme l’indique le Pr Carmen Schröder, il est préférable de ne pas attendre plus de 2 mois pour passer à l’étape médicamenteuse si l’efficacité de ces conseils n’est pas manifeste.
Différents travaux ont montré que 2/3 des enfants avec un TSA présentent un déficit de mélatonine au cours de la nuit. Un traitement par la mélatonine s’apparente donc à une substitution. De très petits comprimés de mélatonine à libération prolongée (LP) ont été développés pour les enfants dès 2 ans. Une étude internationale menée sur 125 enfants présentant un TSA montrait une augmentation de la durée du sommeil de près d’une heure contre 9 mn dans le groupe placebo, après 3 mois de traitement. La latence d’endormissement était réduite par rapport au placebo (- 39 mn contre – 12,5 mn) et la période de sommeil continu sans interruption était améliorée (77,9 mn contre 25,4 mn). Ces données traduisent l’effet clinique de la mélatonine LP.
Comment prescrire la mélatonine LP ? Réponse en 3 cas cliniques
Pour illustrer les modalités du traitement, le Dr Stéphanie Bouliac présente un premier cas clinique. Il s’agit d’une enfant de 7 ans chez laquelle un déficit de l’attention avec hyperactivité est présent au premier plan, associé à un TSA. Un traitement par méthylphénidate a réduit l’instabilité psychomotrice et amélioré l’attention. Mais les troubles du sommeil persistent, dont les répercussions dans la journée sont invalidantes. Dans un premier temps, des conseils d’hygiène de sommeil et autres interventions non médicamenteuses sont mis en place, et un traitement par mélatonine en préparation magistrale à 1 mg est instauré. La latence d’endormissement s’améliore mais les difficultés à se réveiller le matin et l’irritabilité persistent. La préparation magistrale est arrêtée et l’enfant est placée sous mélatonine LP en mini-comprimés à la dose de 2 mg par jour. Deux semaines plus tard, la latence d’endormissement est de 15 mn, le temps de sommeil augmente de 2 heures, les difficultés au moment du coucher disparaissent et ce moment devient un « moment plaisir », au grand soulagement des parents.
Un deuxième cas clinique concerne une fillette de 5 ans qui présente un TSA associé à un syndrome génétique et, au second plan, un TDAH (trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité). Les troubles du sommeil sont importants avec une répercussion diurne et un impact notable sur la vie familiale. Les interventions comportementales se révèlent inefficaces, ainsi qu’une première prescription de mélatonine à libération immédiate. La mélatonine sous forme LP est initiée à 2 mg avec une réponse insuffisante sur les paramètres du sommeil, malgré déjà une satisfaction des parents. La posologie est alors augmentée à 5 mg, avec des résultats significatifs sur les paramètres du sommeil et sur le comportement diurne de l’enfant.
Enfin, le 3ème cas clinique concerne un enfant de 6 ans avec un TSA et une épilepsie, avec des réveils nocturnes à partir de 4 heures du matin et de lourdes répercussions diurnes et familiales. Les règles d’hygiène sont instaurées, puis la mélatonine en préparation magistrale à 1 mg puis 2 mg, ce qui améliore la latence d’endormissement mais ne réduit pas les réveils nocturnes. La mélatonine LP en mini-comprimés est instaurée à 2 mg : elle réduit significativement la latence d’endormissement, fait disparaître les réveils nocturnes et augmente de plus de 2 heures la durée totale du sommeil.
Critères d’évaluation : critères cliniques du sommeil et du comportement durant la journée
Pour terminer, le Pr Schröder insiste pour que l’effet du traitement sur le sommeil soit évalué sur la base de critères cliniques précis : le temps de latence d’endormissement, avec un objectif inférieur à 30 mn, la durée maximale du sommeil ininterrompu, idéalement supérieure à 6 heures et la durée totale du sommeil qui devrait correspondre à la durée recommandée selon l’âge de l’enfant. Le comportement en journée (fatigue, irritabilité, déficit de l’attention, comportements d’extériorisation) et la satisfaction des parents sont d’autres paramètres à prendre en compte. Ces éléments seront évalués 2 à 4 semaines après le début du traitement, et la posologie pourra alors être augmentée si cela est nécessaire. Les intervenantes soulignent qu’il n’y a pas de lien entre l’âge ou le poids et la posologie, le déficit en mélatonine de ces enfants étant variable et indépendant de ces éléments.
Dr Roseline Péluchon
Références
Pr Schröder C. et Dr Bioulac S. : Autisme et troubles du sommeil : comment prescrire de la mélatonine ?
Atelier Biocodex – 12ème Congrès Français de Psychiatrie (e-CFP) –25- 28 novembre 2020